Verein Burgenländischer Hilfsfonds - Burgenland hilft

Europaplatz 1

7000 Eisenstadt

office@burgenlandhilft.at

ANTRAG AUF UNTERSTÜTZUNG

ANGABEN ZUR PERSON
Vor- und Familienname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Bei Mietproblemen: Name und Adresse Vermieter:
Staatsbürgerschaft:
Ausbildung/Beruf:
Telefonnummer:	E-Mail:
Familienstand: Situation:	ledig verheiratet geschieden verwitwet alleinstehend in Lebensgemeinschaft
Kinder (Gesamtanzahl): - davon in gemeinsamen Haushalt (Name und Geburtsdatum)

GRUND DES ANSUCHENS (bitte schildern Sie uns Ihre Situation)

EINNAHMEN	AUSGABEN
Einkommen (Netto):
Höhe:	Miete:
Dienstgeber:	Gesamtbetriebskosten:
Tätigkeit:
Kredit/Leasingrate:
Sonstige Einnahmen:

Für die Kinder werden bezogen:	Für die Kinder wird bezahlt:
Alimente	Alimente
für	Kinder:	für	Kinder:

Bankverbindung
Bankinstitut:
IBAN:	|	|	|	|

Ich willige ausdrücklich ein, dass folgende meiner personenbezogenen Daten durch den „Verein Burgenländischer Hilfsfonds – Burgenland hilft“, mit Sitz in 7000 Eisenstadt, Europaplatz 1, als Verantwortlicher, verarbeitet werden: Name, Adresse, Geburtsdatum, Tel.Nr., Bankdaten. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten dient folgendem Zweck: Bearbeitung des Antrages auf Unterstützung. Ich willige weiters ein, dass die angegebenen personenbezogenen Daten zu dem angeführten Zweck an folgende Empfänger übermittelt werden können: Vorstandsmitglieder und Sekretariat des Vereins. Diese Einwilligung kann jederzeit zur Gänze oder in Teilen schriftlich, per E-Mail an „office@burgenlandhilft.at“ oder per Brief an „Verein Burgenländischer Hilfsfonds – Burgenland hilft, Europaplatz 1, 7000 Eisenstadt“ widerrufen werden. Nach Eingang des Widerrufes wird der Erhalt vom Verantwortlichen schriftlich bestätigt und ab dem Widerrufszeitpunkt werden die vom Widerruf betroffenen Daten nicht mehr weiterverarbeitet. Es wird allerdings darauf hingewiesen, dass alle bis zum Widerruf vorgenommenen Verarbeitungen/ Übermittlungen weiterhin rechtmäßig bleiben.

________________________________ Datum, Unterschrift Antragsteller:

Verein Burgenländischer Hilfsfonds – Burgenland hilft ● 7000 Eisenstadt ● Europaplatz 1 ● Mail: office@burgenlandhilft.at ● ZVR: 1163544507 telefonisch Montag bis Donnerstag (werktags) zwischen 16:00 und 18:00 Uhr ● Tel.: 0677 / 638 210 40	Seite 2